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兒童生長發(fā)育測試儀早產(chǎn)兒的生長發(fā)育支持
【標(biāo) 題】:
兒童生長發(fā)育測試儀早產(chǎn)兒的生長發(fā)育支持
【內(nèi)容摘要】: 發(fā)育支持護理(Developmental Supportive Care ,DSC)兒童生長發(fā)育測試儀是改變新生兒監(jiān)護病房(NICU)環(huán)境和照顧方式,從而預(yù)先保障早產(chǎn)兒及其家人身心健康的護理方法,它要求照護人員能預(yù)先估計早產(chǎn)兒生長發(fā)育的應(yīng)激壓力,給予支持性措施,緩解壓力,促進發(fā)育。相關(guān)研究表明,發(fā)育支持護理已顯示出有望改善極低出生體重兒的預(yù)后。近年來,新生兒醫(yī)學(xué)的進步極大降低了早產(chǎn)兒和高危新生兒的死亡率,專業(yè)健康照護人員面臨的挑戰(zhàn)從保證早產(chǎn)兒的存活發(fā)展到使他們發(fā)育過程和預(yù)后最優(yōu)化。發(fā)育支持護理在國外被廣泛應(yīng)用于對早產(chǎn)兒特別是極低出生體重兒的照顧。隨著醫(yī)療護
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【正文內(nèi)容】: 發(fā)育支持護理(Developmental Supportive Care ,DSC)
兒童生長發(fā)育測試儀
是改變新生兒監(jiān)護病房(NICU)環(huán)境和照顧方式,從而預(yù)先保障早產(chǎn)兒及其家人身心健康的護理方法,它要求照護人員能預(yù)先估計早產(chǎn)兒生長發(fā)育的應(yīng)激壓力,給予支持性措施,緩解壓力,促進發(fā)育。相關(guān)研究表明,發(fā)育支持護理已顯示出有望改善極低出生體重兒的預(yù)后。近年來,新生兒醫(yī)學(xué)的進步極大降低了早產(chǎn)兒和高危新生兒的死亡率,專業(yè)健康照護人員面臨的挑戰(zhàn)從保證早產(chǎn)兒的存活發(fā)展到使他們發(fā)育過程和預(yù)后最優(yōu)化。發(fā)育支持護理在國外被廣泛應(yīng)用于對早產(chǎn)兒特別是極低出生體重兒的照顧。隨著醫(yī)療護理技術(shù)的提高,早產(chǎn)兒的存活率大為提高,但隨訪研究發(fā)現(xiàn),早產(chǎn)兒日后的生活質(zhì)量和社會適應(yīng)能力較正常足月兒差,早產(chǎn)兒易出現(xiàn)注意缺陷和學(xué)習(xí)困難,語言表達、語言理解障礙及視力與運動功能受損。為提高早產(chǎn)兒的長期生存質(zhì)量,國外從20 世紀(jì) 90 年代起,就開始關(guān)注早產(chǎn)兒的發(fā)育性照顧(developmental care)或發(fā)育支持護理,并逐步形成基本共識。本文通過介紹發(fā)育支持護理模式,探討其對住院早產(chǎn)兒近期的影響及其理論基礎(chǔ)、實施方法和效果評價,現(xiàn)綜述如下。
1 發(fā)育支持護理的理論基礎(chǔ)
1.1 早產(chǎn)兒各系統(tǒng)發(fā)育不成熟
早產(chǎn)兒本身發(fā)育不成熟使其易發(fā)生一些問題,如顱內(nèi)出血,吸吮—吞咽—呼吸協(xié)調(diào)能力差,易發(fā)生呼吸暫停,免疫功能不成熟易感染,體溫控制能力不成熟,對抗或應(yīng)對外界刺激能力弱,無體力維持某一體位。
1.2 子宮內(nèi)外環(huán)境變化
胎兒在子宮內(nèi)時環(huán)境較舒適,聲音頻率低,環(huán)境幽暗,母親作息有規(guī)律,羊水彈性刺激肌肉發(fā)育,溫暖,無侵入性刺激,且在子宮包裹中有安全感。而早產(chǎn)兒在宮外,有害環(huán)境因素多,噪音分貝高,光線明亮,作息時間不規(guī)律,缺乏規(guī)律的有益刺激,疼痛無法預(yù)期,非預(yù)期侵入性操作頻率高,肢體活動無邊界。
1.3 NICU 環(huán)境對早產(chǎn)兒的影響
早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒出生后常需要待在NICU,一些高危新生兒在 NICU的時間較長。NICU環(huán)境對早產(chǎn)兒可能產(chǎn)生如下不良影響。(1)強光和噪音。NICU環(huán)境中來自光線和聲音的刺激最多、最隨意,其他感覺刺激輸入相對較少,早產(chǎn)兒視、聽覺發(fā)育最不成熟,刺激輸入與其發(fā)育預(yù)期需求的差異,會造成超載和壓力,影響正常神經(jīng)發(fā)育———過早啟動的皮質(zhì)路徑可能抑制日后分化,干擾腦部正常發(fā)育,尤其是與復(fù)雜的思維過程、注意力和自我調(diào)節(jié)有關(guān)的大腦前葉連接。而且 NICU 24 h便于觀察的明亮光線(尚無證據(jù)表明其強度在安全范圍內(nèi)),易使早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜受到傷害,視網(wǎng)膜病變機率上升,深睡期時間短,無法建立作息規(guī)律,體重增加緩慢,互動時睜不開雙眼。NICU 噪音水平一般在 50~120 dB,超出職業(yè)安全與健康管理部門80 dB 的標(biāo)準(zhǔn)。早產(chǎn)兒受噪音干擾睡眠不佳,心率加快,心臟周圍血管收縮,突發(fā)噪音可使血氧飽和度降低、哭泣、煩躁、顱內(nèi)壓升高、生長激素水平降低。(2)檢查和操作。早產(chǎn)兒在NICU 接受的多種檢查、操作多為不良刺激,存在侵入性且無告知性。這些刺激可導(dǎo)致早產(chǎn)兒氧飽和度和生理狀態(tài)嚴(yán)重不穩(wěn)定,長期會對神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生潛在的不良影響。(3)不舒適的體位。早產(chǎn)兒在 NICU中長時間的仰臥位會導(dǎo)致體位性畸形。髖關(guān)節(jié)過伸、肩部扭轉(zhuǎn)、頸部高度緊張和頭部平放都有不良影響,使其需要接受物理治療。(4)與家庭分離。傳統(tǒng)的NICU環(huán)境要求早產(chǎn)兒與父母分離,使父母產(chǎn)生割離、失控、不確定和恐懼感。(5)早產(chǎn)兒行為發(fā)育協(xié)作系統(tǒng)。Als 等人研究認為,早產(chǎn)兒的行為發(fā)育既有層次又有連續(xù)性,他們描述了一個早產(chǎn)兒行為發(fā)育協(xié)作系統(tǒng)的理論框架(作為發(fā)育支持護理的評估和實施各種措施的依據(jù)),具體包括早產(chǎn)兒發(fā)育層次、各層次調(diào)節(jié)重點以及壓力下所表現(xiàn)的癥狀。
2 發(fā)育支持護理的實施方法
2.1鳥巢護理胎兒在宮內(nèi)的姿勢是抬頭俯屈、頜部貼近胸壁,肘關(guān)節(jié)屈曲、上臂接近胸部,前臂在胸前交叉或平行,膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)重度屈曲,大腿貼近腹壁,小腿交叉或平行蜷曲于宮內(nèi)。
采用鳥巢式護理,周邊用布卷圍住,使早產(chǎn)兒有邊界感與安全感,可達到撫摸及固定體位的效果,其姿勢與在宮內(nèi)姿勢相似,雙手、雙腿靠近身體中線呈卷曲體位,更容易維持穩(wěn)定的生理及肢體活動。早產(chǎn)兒合理的體位可促進其身體的伸展和屈曲的平衡,一般擺放原則為四肢中線屈曲位,發(fā)展手嘴綜合能力,使其易自我安慰,促進口腔滿足感。同時可增加奶量,減少肢體無意義的活動,使機體能量消耗減少,體重增長加快,利于生長發(fā)育。早產(chǎn)兒因體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全,需置于暖箱內(nèi)保暖,臨床上因喂奶、換尿布、治療等操作開關(guān)箱門,導(dǎo)致暖箱內(nèi)溫度下降,易造成早產(chǎn)兒熱量丟失。鳥巢護理先將鳥巢置于暖箱內(nèi)預(yù)熱后,沿早產(chǎn)兒身體四周環(huán)繞,從而減少開箱門時冷空氣對早產(chǎn)兒的影響,降低環(huán)境溫度波動幅度,減少散熱,利于中性環(huán)境溫度的維持,可降低環(huán)境溫度波動對體溫的影響。早產(chǎn)兒病室為無陪病房,但早產(chǎn)兒具有心理活動、精神需求及需要被關(guān)注、需要安全感和親情的交流,由于早產(chǎn)兒不具備語言能力,不能正確表達自己的思想情感,所以在治療過程中,其心理活動的變化很容易被醫(yī)護人員忽視,并對早產(chǎn)兒護理進入一種誤區(qū),即只注重疾病與護理,忽略作為一個人的全方位需求。我們觀察到暖箱內(nèi)的早產(chǎn)兒,大多四肢活動增多,移動到靠近暖箱壁的地方,尋找邊界感與安全感。暖箱內(nèi)嬰兒床與暖箱壁間的空隙則易造成早產(chǎn)兒肢體破潰、擠傷等;早產(chǎn)兒因皮下脂肪少,外踝、肘部、脊椎隆突處易造成局部皮膚破潰且不易恢復(fù)。鳥巢護理起到撫摸及按摩的效果,可使早產(chǎn)兒有安全感,消除緊張情緒,滿足其心理需求。采用鳥巢護理后,明顯減少了皮膚破潰的發(fā)生,減少了對早產(chǎn)兒的不良影響。
2.2 喂養(yǎng)指導(dǎo)
(1)母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。提倡母乳喂養(yǎng)。母乳含有豐富營養(yǎng),能增強嬰兒的免疫力,促進母親子宮的恢復(fù),促進母嬰感情交流。特別是早產(chǎn)兒母親的乳汁,更適合早產(chǎn)兒需要,是其最好的食物。住院期間因母嬰分離,指導(dǎo)母親每天擠奶 6~8 次,以保持乳汁分泌,同時注意休息,多喝湯水。擠乳前洗凈雙手及乳頭,注意乳房衛(wèi)生,預(yù)防乳腺炎的發(fā)生。擠出的乳汁放入 4℃冰箱內(nèi)保存,不超過 24 h。通過每天擠奶,送奶,增加母嬰感情,增強母乳喂養(yǎng)的信心,促進早產(chǎn)兒早日康復(fù)。另外,出院后仍要堅持母乳喂養(yǎng)。
(2)人工喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)。指導(dǎo)家長注意餐具消毒,每次使用后集中消毒,根據(jù)早產(chǎn)兒進食量配奶,現(xiàn)配現(xiàn)喂,剩奶倒掉,以防奶液變質(zhì)。隨著早產(chǎn)兒生長發(fā)育,逐漸增加奶量。對混合喂養(yǎng)的嬰兒,每次先喂母乳,再予人工喂養(yǎng),以保持乳汁的分泌。
(3)輔食添加。早產(chǎn)兒從 4 個月起,單純母乳喂養(yǎng)已不能滿足其生長發(fā)育需要,所以開始添加輔食,如米湯,以促進淀粉酶的生成并補充 B族維生素。5~6 個月可補充淀粉類食物,如米糊、粥、蛋黃等。隨著早產(chǎn)兒的長大,在添加輔食時注意由少到多,由稀到稠,由一種到多種,而且應(yīng)在嬰兒健康、消化功能正常時逐步添加。
2.3預(yù)防感染
(1)居住環(huán)境。出院前指導(dǎo)家長準(zhǔn)備好早產(chǎn)兒用品。早產(chǎn)兒衣物要純棉料;保持室內(nèi)環(huán)境安靜,整潔,空氣流通,每天定時通風(fēng) 3~4 次,保持室內(nèi)溫度 26~28℃,隨外界環(huán)境溫度變化增減衣服,注意保暖,以四肢溫暖為適宜;手腳涼時,可加用熱水袋,水溫不超過50℃。盡量不要抱早產(chǎn)兒到公共場所或空氣污濁的地方。早產(chǎn)兒居住房間可定期用醋酸熏蒸消毒。
(2)日常接觸。早產(chǎn)兒出院后盡量減少探視,接觸早產(chǎn)兒時,注意洗凈雙手,修剪指甲以防刮傷早產(chǎn)兒皮膚;几忻盎蚱渌麄魅静≌撸灰揭晪雰;若主要撫養(yǎng)者感冒,接觸早產(chǎn)兒時要戴口罩,防止交叉感染。
2.4 早產(chǎn)兒沐浴指導(dǎo)
每天沐浴至少1 次,夏季可沐浴兩次,沐浴時間可選擇在外界溫度稍高,且于喂奶后1~2 h 最佳,水溫 38~40℃,或大人手臂內(nèi)側(cè)試水溫,以不燙手為適宜,夏季水溫可稍低,冬季水溫可稍高,且在沐浴前準(zhǔn)備暖爐預(yù)熱衣服,沐浴時注意關(guān)好門窗,中指和拇指夾住兩耳,防止水進入內(nèi)耳,引起中耳炎。注意觀察全身皮膚情況,洗凈皮膚皺褶處。
2.5 早產(chǎn)兒撫觸和早產(chǎn)兒體操的指導(dǎo)
出院前、出院時或上門指導(dǎo)家長早產(chǎn)兒撫觸手法及早產(chǎn)兒體操,并發(fā)放相關(guān)撫觸和體操的資料。每天對早產(chǎn)兒撫觸 2~3次,沐浴后進行,避免喂奶后即刻撫觸。早產(chǎn)兒撫觸前洗凈并溫暖雙手,修剪指甲,冬天用娃娃油潤滑,夏天用爽身粉潤滑,撫觸時室溫適當(dāng)調(diào)高,配合輕音樂,效果更佳。據(jù)文獻報道,撫觸能促進早產(chǎn)兒生長及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育,消除早產(chǎn)兒緊張情緒,給予安全感,起到安慰、減少哭鬧、促進睡眠的作用。3 個月后做早產(chǎn)兒體操。
3 發(fā)育支持護理的管理方法
3.1 環(huán)境管理減少光線刺激。光線對早產(chǎn)兒腦部發(fā)育有很大影響,光線刺激可使早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率增高,生長發(fā)育緩慢,持續(xù)性照明能致早產(chǎn)兒生物鐘節(jié)律變化和睡眠剝奪。然而,大多數(shù)早產(chǎn)兒病房都采用持續(xù)的、高強度熒光照明。因此,必須采取措施,減少光線對早產(chǎn)兒的刺激。筆者的做法:拉上 NICU 室的窗簾,避免太陽光照射,降低室內(nèi)光線亮度,夜間及暖箱內(nèi)用 15W 燈泡照明,特殊治療時用床旁 60 W 燈泡;在需要時開燈,避免燈光直射眼睛;需要強光時用毯子遮蓋暖箱,避免不必要的光線刺激。平時暖箱上使用遮光罩,為早產(chǎn)兒營造一個類似子宮內(nèi)的幽暗環(huán)境。
3.2 減少噪音刺激
噪音對早產(chǎn)兒正在發(fā)育中的大腦有很多副作用,可引起呼吸暫停,心動過緩,心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的急劇波動,還可帶來長期的后遺癥,如聽力缺失和注意力缺陷、多動癥等。國外調(diào)查資料顯示,在NICU 中聲音的水平在 50~90 dB,最高可達 120 dB,遠遠超過 1994 年美國環(huán)保署推薦的白天 45 dB,晚上35 dB的指數(shù)。因此,照護人員應(yīng)盡力營造一個安靜的環(huán)境,控制室內(nèi)聲音強度<60 dB,如說話輕柔,尤其在靠近早產(chǎn)兒時要降低音量,最好不在早產(chǎn)兒暖箱或床旁說話,不要在暖箱上進行病歷記錄;走動輕柔,避免穿響底鞋;監(jiān)護儀及電話聲音設(shè)定于最小音量,及時回應(yīng)監(jiān)護儀的報警;不要用力摔碰暖箱門,避免敲擊暖箱等。
3.3減少疼痛的刺激
疼痛對新生兒,尤其對接受大量致痛性操作的早產(chǎn)兒和高危兒,可造成一系列近期和遠期不良影響,應(yīng)引起臨床重視,并給予相應(yīng)的干預(yù)措施,如護理時盡量減少操作,各種操作檢查集中進行,避免不必要的打擾,操作時動作輕柔緩慢,治療前輕聲喚醒或觸摸早產(chǎn)兒,使其有準(zhǔn)備;在執(zhí)行侵入性治療如打針、抽血或吸痰時,應(yīng)給予肢體支持(一手握住早產(chǎn)兒雙膝將雙腿靠近軀體,另一手掌輕壓上肢使其靠近前胸)使其形成屈曲體位;盡量減少對肢體的捆綁;在去除膠布、電極等粘貼物時應(yīng)使用去除劑以減輕不適感;撫觸、非營養(yǎng)性吸吮(安慰奶嘴)也能減輕疼痛感;必要時使用止痛劑。
3.4 保持適宜的環(huán)境溫度
早產(chǎn)兒體溫中樞發(fā)育不完善,體溫升降不定,多為體溫低下。因此,NICU的溫度應(yīng)保持在 24~26℃,晨間護理時提高到27℃~28℃,相對濕度保持在 55%~65%。應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒體重、成熟度及病情,給予不同保暖措施,加強體溫監(jiān)測,每日 2~4次。一般體重小于 2 000 g者,應(yīng)盡早配置早產(chǎn)兒培養(yǎng)箱保暖。體重大于 2 000 g在箱外保暖者,還應(yīng)戴絨布帽,以降低耗氧量和散熱量;必要的操作如腹股溝采血等須解包時,應(yīng)在遠紅外輻射床保暖下進行。沒有條件者,則因地制宜,采取簡易保暖方法,并盡量縮短操作時間。關(guān)于身高與早產(chǎn)的關(guān)系有不同報道,龔建華研究顯示,母親身高低于158cm 組發(fā)生早產(chǎn)的概率是母親身高大于 158 cm組的1.7倍;Delgado等研究顯示,母親身高與早產(chǎn)的發(fā)生無關(guān),而與宮內(nèi)發(fā)育遲緩有關(guān)。
本研究結(jié)果顯示,在排除其他因素的影響后父母身高與早產(chǎn)兒發(fā)生率無關(guān),支持Delgado 等的研究結(jié)果。吸煙、飲酒與早產(chǎn)的發(fā)生率密切相關(guān)。Chan等研究顯示,吸煙不僅會使嬰兒出生體重減輕,而且會增加早產(chǎn)兒的發(fā)生率。
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