兒童生長發(fā)育測試儀早產(chǎn)兒的生長發(fā)育支持

【內(nèi)容摘要】：發(fā)育支持護理（Developmental Supportive Care ，DSC）兒童生長發(fā)育測試儀是改變新生兒監(jiān)護病房（NICU）環(huán)境和照顧方式，從而預(yù)先保障早產(chǎn)兒及其家人身心健康的護理方法，它要求照護人員能預(yù)先估計早產(chǎn)兒生長發(fā)育的應(yīng)激壓力，給予支持性措施，緩解壓力，促進發(fā)育。相關(guān)研究表明，發(fā)育支持護理已顯示出有望改善極低出生體重兒的預(yù)后。近年來，新生兒醫(yī)學(xué)的進步極大降低了早產(chǎn)兒和高危新生兒的死亡率，專業(yè)健康照護人員面臨的挑戰(zhàn)從保證早產(chǎn)兒的存活發(fā)展到使他們發(fā)育過程和預(yù)后最優(yōu)化。發(fā)育支持護理在國外被廣泛應(yīng)用于對早產(chǎn)兒特別是極低出生體重兒的照顧。隨著醫(yī)療護 [更多詳細]

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【正文內(nèi)容】：     發(fā)育支持護理（Developmental Supportive Care ，DSC）兒童生長發(fā)育測試儀是改變新生兒監(jiān)護病房（NICU）環(huán)境和照顧方式，從而預(yù)先保障早產(chǎn)兒及其家人身心健康的護理方法，它要求照護人員能預(yù)先估計早產(chǎn)兒生長發(fā)育的應(yīng)激壓力，給予支持性措施，緩解壓力，促進發(fā)育。相關(guān)研究表明，發(fā)育支持護理已顯示出有望改善極低出生體重兒的預(yù)后。近年來，新生兒醫(yī)學(xué)的進步極大降低了早產(chǎn)兒和高危新生兒的死亡率，專業(yè)健康照護人員面臨的挑戰(zhàn)從保證早產(chǎn)兒的存活發(fā)展到使他們發(fā)育過程和預(yù)后最優(yōu)化。發(fā)育支持護理在國外被廣泛應(yīng)用于對早產(chǎn)兒特別是極低出生體重兒的照顧。隨著醫(yī)療護理技術(shù)的提高，早產(chǎn)兒的存活率大為提高，但隨訪研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒日后的生活質(zhì)量和社會適應(yīng)能力較正常足月兒差，早產(chǎn)兒易出現(xiàn)注意缺陷和學(xué)習(xí)困難，語言表達、語言理解障礙及視力與運動功能受損。為提高早產(chǎn)兒的長期生存質(zhì)量，國外從20 世紀(jì) 90 年代起，就開始關(guān)注早產(chǎn)兒的發(fā)育性照顧（developmental care）或發(fā)育支持護理，并逐步形成基本共識。本文通過介紹發(fā)育支持護理模式，探討其對住院早產(chǎn)兒近期的影響及其理論基礎(chǔ)、實施方法和效果評價，現(xiàn)綜述如下。
    1 發(fā)育支持護理的理論基礎(chǔ)
    1.1 早產(chǎn)兒各系統(tǒng)發(fā)育不成熟
    早產(chǎn)兒本身發(fā)育不成熟使其易發(fā)生一些問題，如顱內(nèi)出血，吸吮—吞咽—呼吸協(xié)調(diào)能力差，易發(fā)生呼吸暫停，免疫功能不成熟易感染，體溫控制能力不成熟，對抗或應(yīng)對外界刺激能力弱，無體力維持某一體位。
    1.2 子宮內(nèi)外環(huán)境變化
    胎兒在子宮內(nèi)時環(huán)境較舒適，聲音頻率低，環(huán)境幽暗，母親作息有規(guī)律，羊水彈性刺激肌肉發(fā)育，溫暖，無侵入性刺激，且在子宮包裹中有安全感。而早產(chǎn)兒在宮外，有害環(huán)境因素多，噪音分貝高，光線明亮，作息時間不規(guī)律，缺乏規(guī)律的有益刺激,疼痛無法預(yù)期，非預(yù)期侵入性操作頻率高，肢體活動無邊界。
    1.3 NICU 環(huán)境對早產(chǎn)兒的影響
    早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒出生后常需要待在NICU，一些高危新生兒在 NICU的時間較長。NICU環(huán)境對早產(chǎn)兒可能產(chǎn)生如下不良影響。（1）強光和噪音。NICU環(huán)境中來自光線和聲音的刺激最多、最隨意，其他感覺刺激輸入相對較少，早產(chǎn)兒視、聽覺發(fā)育最不成熟，刺激輸入與其發(fā)育預(yù)期需求的差異，會造成超載和壓力，影響正常神經(jīng)發(fā)育———過早啟動的皮質(zhì)路徑可能抑制日后分化，干擾腦部正常發(fā)育，尤其是與復(fù)雜的思維過程、注意力和自我調(diào)節(jié)有關(guān)的大腦前葉連接。而且 NICU 24 h便于觀察的明亮光線（尚無證據(jù)表明其強度在安全范圍內(nèi)），易使早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜受到傷害，視網(wǎng)膜病變機率上升，深睡期時間短，無法建立作息規(guī)律，體重增加緩慢，互動時睜不開雙眼。NICU 噪音水平一般在 50～120 dB，超出職業(yè)安全與健康管理部門80 dB 的標(biāo)準(zhǔn)。早產(chǎn)兒受噪音干擾睡眠不佳，心率加快，心臟周圍血管收縮，突發(fā)噪音可使血氧飽和度降低、哭泣、煩躁、顱內(nèi)壓升高、生長激素水平降低。（2）檢查和操作。早產(chǎn)兒在NICU 接受的多種檢查、操作多為不良刺激，存在侵入性且無告知性。這些刺激可導(dǎo)致早產(chǎn)兒氧飽和度和生理狀態(tài)嚴(yán)重不穩(wěn)定，長期會對神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生潛在的不良影響。（3）不舒適的體位。早產(chǎn)兒在 NICU中長時間的仰臥位會導(dǎo)致體位性畸形。髖關(guān)節(jié)過伸、肩部扭轉(zhuǎn)、頸部高度緊張和頭部平放都有不良影響，使其需要接受物理治療。（4）與家庭分離。傳統(tǒng)的NICU環(huán)境要求早產(chǎn)兒與父母分離，使父母產(chǎn)生割離、失控、不確定和恐懼感。（5）早產(chǎn)兒行為發(fā)育協(xié)作系統(tǒng)。Als 等人研究認為，早產(chǎn)兒的行為發(fā)育既有層次又有連續(xù)性，他們描述了一個早產(chǎn)兒行為發(fā)育協(xié)作系統(tǒng)的理論框架（作為發(fā)育支持護理的評估和實施各種措施的依據(jù)），具體包括早產(chǎn)兒發(fā)育層次、各層次調(diào)節(jié)重點以及壓力下所表現(xiàn)的癥狀。
    2 發(fā)育支持護理的實施方法
    2.1鳥巢護理胎兒在宮內(nèi)的姿勢是抬頭俯屈、頜部貼近胸壁，肘關(guān)節(jié)屈曲、上臂接近胸部，前臂在胸前交叉或平行，膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)重度屈曲，大腿貼近腹壁，小腿交叉或平行蜷曲于宮內(nèi)。
    采用鳥巢式護理，周邊用布卷圍住，使早產(chǎn)兒有邊界感與安全感，可達到撫摸及固定體位的效果，其姿勢與在宮內(nèi)姿勢相似，雙手、雙腿靠近身體中線呈卷曲體位，更容易維持穩(wěn)定的生理及肢體活動。早產(chǎn)兒合理的體位可促進其身體的伸展和屈曲的平衡，一般擺放原則為四肢中線屈曲位，發(fā)展手嘴綜合能力，使其易自我安慰，促進口腔滿足感。同時可增加奶量，減少肢體無意義的活動，使機體能量消耗減少，體重增長加快，利于生長發(fā)育。早產(chǎn)兒因體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全，需置于暖箱內(nèi)保暖，臨床上因喂奶、換尿布、治療等操作開關(guān)箱門，導(dǎo)致暖箱內(nèi)溫度下降，易造成早產(chǎn)兒熱量丟失。鳥巢護理先將鳥巢置于暖箱內(nèi)預(yù)熱后，沿早產(chǎn)兒身體四周環(huán)繞，從而減少開箱門時冷空氣對早產(chǎn)兒的影響，降低環(huán)境溫度波動幅度，減少散熱，利于中性環(huán)境溫度的維持，可降低環(huán)境溫度波動對體溫的影響。早產(chǎn)兒病室為無陪病房，但早產(chǎn)兒具有心理活動、精神需求及需要被關(guān)注、需要安全感和親情的交流，由于早產(chǎn)兒不具備語言能力，不能正確表達自己的思想情感，所以在治療過程中，其心理活動的變化很容易被醫(yī)護人員忽視，并對早產(chǎn)兒護理進入一種誤區(qū)，即只注重疾病與護理，忽略作為一個人的全方位需求。我們觀察到暖箱內(nèi)的早產(chǎn)兒，大多四肢活動增多，移動到靠近暖箱壁的地方，尋找邊界感與安全感。暖箱內(nèi)嬰兒床與暖箱壁間的空隙則易造成早產(chǎn)兒肢體破潰、擠傷等；早產(chǎn)兒因皮下脂肪少，外踝、肘部、脊椎隆突處易造成局部皮膚破潰且不易恢復(fù)。鳥巢護理起到撫摸及按摩的效果，可使早產(chǎn)兒有安全感，消除緊張情緒，滿足其心理需求。采用鳥巢護理后，明顯減少了皮膚破潰的發(fā)生，減少了對早產(chǎn)兒的不良影響。
    2.2 喂養(yǎng)指導(dǎo)
   （1）母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。提倡母乳喂養(yǎng)。母乳含有豐富營養(yǎng)，能增強嬰兒的免疫力，促進母親子宮的恢復(fù)，促進母嬰感情交流。特別是早產(chǎn)兒母親的乳汁，更適合早產(chǎn)兒需要，是其最好的食物。住院期間因母嬰分離，指導(dǎo)母親每天擠奶 6～8 次，以保持乳汁分泌，同時注意休息，多喝湯水。擠乳前洗凈雙手及乳頭，注意乳房衛(wèi)生，預(yù)防乳腺炎的發(fā)生。擠出的乳汁放入 4℃冰箱內(nèi)保存，不超過 24 h。通過每天擠奶，送奶，增加母嬰感情，增強母乳喂養(yǎng)的信心，促進早產(chǎn)兒早日康復(fù)。另外，出院后仍要堅持母乳喂養(yǎng)。
   （2）人工喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)。指導(dǎo)家長注意餐具消毒，每次使用后集中消毒，根據(jù)早產(chǎn)兒進食量配奶，現(xiàn)配現(xiàn)喂，剩奶倒掉，以防奶液變質(zhì)。隨著早產(chǎn)兒生長發(fā)育，逐漸增加奶量。對混合喂養(yǎng)的嬰兒，每次先喂母乳，再予人工喂養(yǎng)，以保持乳汁的分泌。
   （3）輔食添加。早產(chǎn)兒從 4 個月起，單純母乳喂養(yǎng)已不能滿足其生長發(fā)育需要，所以開始添加輔食，如米湯，以促進淀粉酶的生成并補充 B族維生素。5～6 個月可補充淀粉類食物，如米糊、粥、蛋黃等。隨著早產(chǎn)兒的長大，在添加輔食時注意由少到多，由稀到稠，由一種到多種，而且應(yīng)在嬰兒健康、消化功能正常時逐步添加。
    2.3預(yù)防感染
   （1）居住環(huán)境。出院前指導(dǎo)家長準(zhǔn)備好早產(chǎn)兒用品。早產(chǎn)兒衣物要純棉料；保持室內(nèi)環(huán)境安靜，整潔，空氣流通，每天定時通風(fēng) 3～4 次，保持室內(nèi)溫度 26～28℃，隨外界環(huán)境溫度變化增減衣服，注意保暖，以四肢溫暖為適宜；手腳涼時，可加用熱水袋，水溫不超過50℃。盡量不要抱早產(chǎn)兒到公共場所或空氣污濁的地方。早產(chǎn)兒居住房間可定期用醋酸熏蒸消毒。
   （2）日常接觸。早產(chǎn)兒出院后盡量減少探視，接觸早產(chǎn)兒時，注意洗凈雙手，修剪指甲以防刮傷早產(chǎn)兒皮膚�；几忻盎蚱渌麄魅静≌撸灰揭晪雰�；若主要撫養(yǎng)者感冒，接觸早產(chǎn)兒時要戴口罩，防止交叉感染。
    2.4 早產(chǎn)兒沐浴指導(dǎo)
    每天沐浴至少1 次，夏季可沐浴兩次，沐浴時間可選擇在外界溫度稍高，且于喂奶后1～2 h 最佳，水溫 38～40℃，或大人手臂內(nèi)側(cè)試水溫，以不燙手為適宜，夏季水溫可稍低，冬季水溫可稍高，且在沐浴前準(zhǔn)備暖爐預(yù)熱衣服，沐浴時注意關(guān)好門窗，中指和拇指夾住兩耳，防止水進入內(nèi)耳，引起中耳炎。注意觀察全身皮膚情況，洗凈皮膚皺褶處。
    2.5 早產(chǎn)兒撫觸和早產(chǎn)兒體操的指導(dǎo)
    出院前、出院時或上門指導(dǎo)家長早產(chǎn)兒撫觸手法及早產(chǎn)兒體操，并發(fā)放相關(guān)撫觸和體操的資料。每天對早產(chǎn)兒撫觸 2～3次，沐浴后進行，避免喂奶后即刻撫觸。早產(chǎn)兒撫觸前洗凈并溫暖雙手，修剪指甲，冬天用娃娃油潤滑，夏天用爽身粉潤滑，撫觸時室溫適當(dāng)調(diào)高，配合輕音樂，效果更佳。據(jù)文獻報道，撫觸能促進早產(chǎn)兒生長及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，消除早產(chǎn)兒緊張情緒，給予安全感，起到安慰、減少哭鬧、促進睡眠的作用。3 個月后做早產(chǎn)兒體操。
    3 發(fā)育支持護理的管理方法
    3.1 環(huán)境管理減少光線刺激。光線對早產(chǎn)兒腦部發(fā)育有很大影響，光線刺激可使早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率增高，生長發(fā)育緩慢，持續(xù)性照明能致早產(chǎn)兒生物鐘節(jié)律變化和睡眠剝奪。然而，大多數(shù)早產(chǎn)兒病房都采用持續(xù)的、高強度熒光照明。因此，必須采取措施，減少光線對早產(chǎn)兒的刺激。筆者的做法：拉上 NICU 室的窗簾，避免太陽光照射，降低室內(nèi)光線亮度，夜間及暖箱內(nèi)用 15W 燈泡照明，特殊治療時用床旁 60 W 燈泡；在需要時開燈，避免燈光直射眼睛；需要強光時用毯子遮蓋暖箱，避免不必要的光線刺激。平時暖箱上使用遮光罩，為早產(chǎn)兒營造一個類似子宮內(nèi)的幽暗環(huán)境。
    3.2 減少噪音刺激
    噪音對早產(chǎn)兒正在發(fā)育中的大腦有很多副作用，可引起呼吸暫停，心動過緩，心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的急劇波動，還可帶來長期的后遺癥，如聽力缺失和注意力缺陷、多動癥等。國外調(diào)查資料顯示，在NICU 中聲音的水平在 50～90 dB，最高可達 120 dB，遠遠超過 1994 年美國環(huán)保署推薦的白天 45 dB，晚上35 dB的指數(shù)。因此，照護人員應(yīng)盡力營造一個安靜的環(huán)境，控制室內(nèi)聲音強度<60 dB，如說話輕柔，尤其在靠近早產(chǎn)兒時要降低音量，最好不在早產(chǎn)兒暖箱或床旁說話，不要在暖箱上進行病歷記錄；走動輕柔，避免穿響底鞋；監(jiān)護儀及電話聲音設(shè)定于最小音量，及時回應(yīng)監(jiān)護儀的報警；不要用力摔碰暖箱門，避免敲擊暖箱等。
    3.3減少疼痛的刺激
    疼痛對新生兒，尤其對接受大量致痛性操作的早產(chǎn)兒和高危兒，可造成一系列近期和遠期不良影響，應(yīng)引起臨床重視，并給予相應(yīng)的干預(yù)措施，如護理時盡量減少操作，各種操作檢查集中進行，避免不必要的打擾，操作時動作輕柔緩慢，治療前輕聲喚醒或觸摸早產(chǎn)兒，使其有準(zhǔn)備；在執(zhí)行侵入性治療如打針、抽血或吸痰時，應(yīng)給予肢體支持（一手握住早產(chǎn)兒雙膝將雙腿靠近軀體，另一手掌輕壓上肢使其靠近前胸）使其形成屈曲體位；盡量減少對肢體的捆綁；在去除膠布、電極等粘貼物時應(yīng)使用去除劑以減輕不適感；撫觸、非營養(yǎng)性吸吮（安慰奶嘴）也能減輕疼痛感；必要時使用止痛劑。
    3.4 保持適宜的環(huán)境溫度
    早產(chǎn)兒體溫中樞發(fā)育不完善，體溫升降不定，多為體溫低下。因此，NICU的溫度應(yīng)保持在 24～26℃，晨間護理時提高到27℃～28℃，相對濕度保持在 55%～65%。應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒體重、成熟度及病情，給予不同保暖措施，加強體溫監(jiān)測，每日 2～4次。一般體重小于 2 000 g者，應(yīng)盡早配置早產(chǎn)兒培養(yǎng)箱保暖。體重大于 2 000 g在箱外保暖者，還應(yīng)戴絨布帽，以降低耗氧量和散熱量；必要的操作如腹股溝采血等須解包時，應(yīng)在遠紅外輻射床保暖下進行。沒有條件者，則因地制宜，采取簡易保暖方法，并盡量縮短操作時間。關(guān)于身高與早產(chǎn)的關(guān)系有不同報道，龔建華研究顯示，母親身高低于158cm 組發(fā)生早產(chǎn)的概率是母親身高大于 158 cm組的1.7倍；Delgado等研究顯示，母親身高與早產(chǎn)的發(fā)生無關(guān)，而與宮內(nèi)發(fā)育遲緩有關(guān)。
    本研究結(jié)果顯示，在排除其他因素的影響后父母身高與早產(chǎn)兒發(fā)生率無關(guān)，支持Delgado 等的研究結(jié)果。吸煙、飲酒與早產(chǎn)的發(fā)生率密切相關(guān)。Chan等研究顯示，吸煙不僅會使嬰兒出生體重減輕，而且會增加早產(chǎn)兒的發(fā)生率。

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