幽門螺桿菌(H.pylori,Hp)感染是世界范圍廣泛存在且最常見的細(xì)菌感染,兒童身高測試儀是兒童上消化道炎癥、消化性潰瘍及再發(fā)性腹痛的重要病因之一。近年來,文獻(xiàn)報(bào)道,Hp可引起兒童蛋白丟失性腸病、缺鐵性貧血、營養(yǎng)不良等[1]。在發(fā)展中國家,Hp感染多于10歲前獲得,這一慢性感染長期滯留體內(nèi)對兒童生長發(fā)育的影響是一個有爭議的課題[2-13]。為此,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科等4個單位于2001年6月至2004年10月,對Hp感染無癥狀兒童體格生長進(jìn)行為期3年的監(jiān)測,探討影響兒童體格生長的危險(xiǎn)因素及Hp感染與兒童體格生長之間的關(guān)系�，F(xiàn)報(bào)道如下。
1 對象與方法
1. 1 研究對象 采用整群抽樣的方法,在某縣社會經(jīng)濟(jì)狀況相對較一致的社區(qū)內(nèi),征得老師與家長同意,按整群隨機(jī)抽樣法抽取454例健康兒童作為研究對象,所有研究對象均無任何疾病,無腹痛、腹脹、反酸、噯氣、消化不良等上消化道癥狀;體格生長評價(jià)無生長遲緩。其中,男241例,女213例;開始研究時年齡范圍2歲10個月至7歲10個月。
1. 2 研究方法
1. 2. 1 Hp感染診斷 研究對象分別在研究開始和隨訪結(jié)束后,于清晨空腹采取靜脈血2mL,進(jìn)行Hp抗體測定。血清Hp抗體陽性的小兒再留取新鮮糞便標(biāo)本,進(jìn)行Hp抗原測定(采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法檢測糞便Hp抗原,試劑盒。根據(jù)國內(nèi)外研究結(jié)果和全國會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。血清Hp抗體和糞便Hp抗原均陽性診斷為Hp感染,研究開始和結(jié)束時兩次血清Hp抗體檢測均為陰性作為未感染Hp的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1. 2. 2 體格生長指標(biāo)測量及評價(jià) 在研究開始、隨訪1年半和隨訪3年結(jié)束時分別進(jìn)行1次體格生長指標(biāo)測量及評價(jià)。體格生長指標(biāo)測量始終由專業(yè)培訓(xùn)人員負(fù)責(zé),采用統(tǒng)一的測量工具和測量方法,在WHO推薦的標(biāo)準(zhǔn)情況下,對所有研究對象進(jìn)行身高、體重測量。體重精確到克,身高精確到厘米。以WHO推薦的身高和體重標(biāo)準(zhǔn)(NCHS/WHO)作為參考標(biāo)準(zhǔn)。按照年齡身高(H/A)在NCHS/WHO參考標(biāo)準(zhǔn)的第3百分位數(shù)以下作為輕中度生長遲緩的標(biāo)準(zhǔn);計(jì)算每個兒童年齡身高的Z評分值(HAZ)。Z評分=(體格測量值-同年齡同性別評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中位數(shù)值) /參考標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)差。為直觀起見,將Z評分換算成標(biāo)準(zhǔn)分形式表達(dá):HAZ值標(biāo)準(zhǔn)分=10+Z×2。
1. 2. 3 問卷調(diào)查 內(nèi)容包括父母文化程度、家庭人口數(shù)、經(jīng)濟(jì)收入、人均居住面積、獨(dú)生子女否、兒童每月生活支出等社會經(jīng)濟(jì)狀況,父母身高、體重,父母飲食生活習(xí)慣、衛(wèi)生知識、育兒知識及兒童飲食生活習(xí)慣等內(nèi)容。為保證原始資料的可靠性與準(zhǔn)確性,調(diào)查前對調(diào)查員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。先進(jìn)行預(yù)調(diào)查,顯示本調(diào)查表可行后確定調(diào)查表內(nèi)容。對調(diào)查表中每一項(xiàng)指標(biāo)都作了認(rèn)真詳細(xì)的規(guī)定,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);始終由名專業(yè)人員向家長逐項(xiàng)說明填表要求; 3d內(nèi)由家長填寫完畢后,再次交由專業(yè)人員審核,對有遺漏或填寫不清的問題加以追問并及時補(bǔ)充,發(fā)現(xiàn)不合格者及時糾正,以保證調(diào)查內(nèi)容的完整性和準(zhǔn)確性。
1. 3 統(tǒng)計(jì)分析 將調(diào)查的資料按合理方式量化后,輸入計(jì)算機(jī)。所有數(shù)據(jù)由流行病學(xué)分析軟件EPI Info5·01a漢化版系統(tǒng)管理,采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包(版本: 10·0)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。Hp感染兒童與未感染兒童個人資料、家庭社會經(jīng)濟(jì)狀況、父母親文化程度及身高比較采用χ2分析;兩組兒童身高、HAZ及其增長值的差別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。分別以身高增長值、HAZ標(biāo)準(zhǔn)分變化為應(yīng)變量,以年齡、性別、家庭人口數(shù)、子女人數(shù)、家庭人均居住面積、父母親文化程度及身高等可能影響兒童體格生長的因素為協(xié)變量,進(jìn)行多元協(xié)方差分析,在排除可能的混雜因素,探討Hp感染是否為影響學(xué)齡前兒童生長與發(fā)育的獨(dú)立因素。
2 結(jié)果
2. 1 基本情況 454例兒童中,血清Hp和糞便Hp抗原均陽性60例(13·2% ),診斷為Hp感染;血清Hp抗體檢測均為陰性305例(67·2% ),診斷為未感染Hp;糞便Hp抗原陰性,僅血清Hp抗體單項(xiàng)陽性89例(19·6% ),未列入分析。隨訪結(jié)束時,共有97例失訪,其中,Hp感染組失訪8例(13·3% ),Hp未感染組失訪67例(22·0% ),單項(xiàng)血清Hp抗體陽性組失訪22例(24·7% )。復(fù)查血清Hp抗體,Hp感染組血清Hp抗體均陽性;未感染Hp組在復(fù)查時15例血清Hp抗體陽性,予以排除。
2. 2 Hp感染與未感染兒童個人資料、社會經(jīng)濟(jì)狀況及父母親身高比較 見表1。從表1可見, 2組兒童在年齡、性別、家庭人口數(shù)、子女人數(shù)、家庭人均居住面積、母乳喂養(yǎng)時間、父母親文化程度及身高等方面差異均無顯著性,具有可比性(P>0·05)。
2. 3 Hp感染與未感染兒童體格生長指標(biāo)比較及協(xié)方差分析
2. 3. 1 體格生長指標(biāo)比較 Hp感染兒童和未感染兒童體格生長隨訪結(jié)果見表2。由表2可見,Hp感染兒童身高增長值明顯低于Hp未感染組, 2組比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0·011),而2組兒童身高、HAZ及HAZ標(biāo)準(zhǔn)分變化的均值差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0·05)。
2. 3. 2 協(xié)方差分析 分別以兒童身高增長值、HAZ標(biāo)準(zhǔn)分變化值為應(yīng)變量,以年齡、性別、家庭人口數(shù)、子女人數(shù)、家庭人均居住面積、父母親文化程度及身高等為協(xié)變量,以Hp感染狀態(tài)為分組變量,進(jìn)行多元協(xié)方差分析(Mann-Whitney法),結(jié)果見表3。從表3可見,在控制其它影響因素后,Hp感染兒童身高增長值的邊緣估計(jì)均值仍低于Hp未感染兒童,雖然2組校正均值比較,差異無顯著意義,但P值為0·074; 2組調(diào)整后HAZ標(biāo)準(zhǔn)分變化值則差別無顯著性。
3 討論
國外一些研究Hp感染對兒童體格生長尤其是身高生長的影響進(jìn)行探討。Patel等[3]報(bào)道Hp感染將導(dǎo)致女孩青春生長突增期延遲或縮短。Perri等[4]認(rèn)為Hp感染是影響兒童生長的環(huán)境因素之一。而且,因?yàn)镠p感染率隨年齡的增長而升高,所以,Hp感染對兒童生長發(fā)育的影響隨年齡的增長而逐漸顯著,由此推測對無癥狀Hp兒童進(jìn)行Hp根除治療可以避免發(fā)生生長遲滯。Choe等[12]對375例10~15歲兒童的研究后認(rèn)為,缺鐵性貧血是影響兒童生長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而Hp感染本身對兒童生長無影響,只有當(dāng)Hp感染并存缺鐵性貧血時才會導(dǎo)致兒童生長遲緩。國內(nèi)對此報(bào)道極少。周建元等[13]曾用單因素方差分析的方法比較7~12歲血清Hp抗體陽性與Hp抗體陰性健康兒童在血紅蛋白、身高、體重和腹壁脂肪4項(xiàng)指標(biāo)的差別,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異無顯著性。但上述這些研究都有局限性。大多數(shù)研究為橫斷面調(diào)查,未見有較長隨訪時間的前瞻性隊(duì)列研究報(bào)道;僅限于Hp感染兒童和未感染兒童的體格生長指標(biāo)均值或率的比較,或比較生長遲緩與健康兒童Hp感染率的差異,沒有對Hp感染和未感染兒童體格生長速度變化進(jìn)行比較,而體格生長速度評價(jià)比發(fā)育水平評價(jià)更能真實(shí)了解兒童生長狀況;許多研究不能充分控制社會經(jīng)濟(jì)因素、遺傳因素等變量的混雜影響,僅采用Hp抗體檢測作為Hp感染的惟一指標(biāo)。因此,不能客觀反映Hp是否為造成或加重兒童體格生長遲緩的確切原因。本研究根據(jù)隨訪研究前后兩次血清Hp抗體陰性作為兒童未感染Hp的依據(jù),以血清Hp抗體和糞便Hp抗原均陽性作為無癥狀兒童Hp感染的診斷依據(jù),具有簡便、易行、準(zhǔn)確性高的優(yōu)點(diǎn),適合于在無癥狀兒童中開展流行病學(xué)調(diào)查。同時,本研究選擇社會經(jīng)濟(jì)狀況相對較一致社區(qū)中無癥狀兒童為研究對象,采用整群抽樣,并對研究對象進(jìn)行了3年的隨訪,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和多元分析研究相結(jié)合,比較Hp感染與未感染兒童身高、身高增長值、HAZ及HAZ標(biāo)準(zhǔn)分變化值的差別,探討Hp感染對兒童體格生長影響,因此,結(jié)果更客觀可靠。
本組資料中,Hp感染與未感染兒童在年齡、性別、家庭人口數(shù)、子女人數(shù)、家庭人均居住面積、母乳喂養(yǎng)時間、父母親文化程度及身高等方面差異均無顯著性,說明兩組兒童具有可比性。通過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示:Hp感染兒童3年期間身高增長值明顯低于未感染兒童。這與國外文獻(xiàn)報(bào)道一致。提示:Hp感染是兒童體格生長遲緩的危險(xiǎn)因素;Hp對兒童體格生長的影響主要表現(xiàn)在對兒童身高生長的影響。然而,本次調(diào)查顯示:Hp感染和未感染兒童身高、HAZ及HAZ標(biāo)準(zhǔn)分變化均無顯著差別;在協(xié)方差分析中,在有效控制其它因素影響后,雖然調(diào)整后Hp感染兒童3年身高增長值仍低于未感染兒童,但差異無顯著意義。表明Hp感染對兒童矮身材的影響較弱,其相關(guān)性并不確切。由于Hp感染是慢性持續(xù)性感染,一旦感染Hp后,如果未進(jìn)行根除治療,Hp感染將長期滯留在體內(nèi),因此,其對兒童體格生長的影響是單向性的和持續(xù)性的。國外學(xué)者得出的Hp感染能導(dǎo)致生長遲緩的結(jié)論,其研究對象多為青春期前或青春期兒童,提示:兒童早期時候獲得Hp感染,要經(jīng)過幾年的時間才會影響生長。我們認(rèn)為:如果Hp感染會影響身高,那么在年長兒童要比在年幼兒童身上表現(xiàn)更為明顯,因?yàn)槟觊L兒童持續(xù)感染時間長,而年幼兒童則感染時間短;再者青春期或青春期前兒童的生長速度快,這時的Hp感染對兒童生長發(fā)育的影響要比同樣感染持續(xù)時間,但生長速度相對較慢的其它時期來說大得多。這可以解釋為什么只在青春期前或青春期能觀察到Hp感染可造成兒童生長發(fā)育遲緩的緣故。
Hp感染導(dǎo)致兒童生長遲緩的機(jī)制尚不清楚。國外學(xué)者推測可能的機(jī)制有幾個方面[5-10]: (1)Hp感染導(dǎo)致兒童隱性消化道癥狀,消化障礙,營養(yǎng)素吸收減少,導(dǎo)致營養(yǎng)不良,從而影響Hp感染兒童的生長發(fā)育。(2)由于Hp感染本身對鐵的消耗增加和Hp感染致胃酸減少影響人體對鐵的吸收,導(dǎo)致或加重機(jī)體鐵缺乏。鐵營養(yǎng)不良是影響兒童生長發(fā)育的獨(dú)立危險(xiǎn)因子,且嬰幼兒及青春期兒童對鐵的需求量很大,因此,勢必引起生長發(fā)育遲滯; (3)長期Hp感染引起上消化道慢性炎癥,刺激機(jī)體免疫系統(tǒng),產(chǎn)生一些細(xì)胞因子,擾亂內(nèi)分泌系統(tǒng),抑制生長激素的產(chǎn)生和釋放,阻斷性腺的發(fā)育; (4)Hp使胃黏膜屏障受損、胃酸分泌減少,促使其他腸道致病菌生長繁殖,削弱兒童機(jī)體的抵抗力,影響兒童的生長發(fā)育; (5)Hp感染可能直接作用于骨骺板,影響骨骼生長發(fā)育;也可能通過感染介導(dǎo)的細(xì)胞因子使骨質(zhì)消溶加速,破骨細(xì)胞減少,使骨髓細(xì)胞發(fā)育失調(diào)。
綜上所述,Hp感染與兒童體格生長有關(guān)聯(lián),主要體現(xiàn)在身高的增長上。雖然Hp感染對兒童體格生長的影響程度較弱,在社會經(jīng)濟(jì)狀況相對不發(fā)達(dá)的地區(qū),營養(yǎng)因素和遺傳因素仍是兒童身高的主要影響因素,但隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,Hp這一慢性感染長期滯留體內(nèi)對兒童生長發(fā)育的影響應(yīng)引起足夠重視,應(yīng)采取綜合治理措施,使我國兒童的體格生長達(dá)到“最佳”狀態(tài)。
